Rak piersi – charakterystyka, przyczyny i profilaktyka w pigułce

 

Różowa wstążka – symbol kampanii służącej szerzeniu świadomej profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy.

 

                Nowotwór piersi jest najczęstszym wśród nowotworów u kobiet w Polsce. Zachorowalność na raka piersi wynosi około 21,9% (dla porównania: rak jelita grubego – 10,1%, płuc – 8,8 %, trzonu macicy – 7,3%, jajnika – 4,7%, szyjki macicy– 3,7%, tarczycy – 2,9%). Największa śmiertelność dotyczy raka płuca – około 15,9% a piersi – 13,9%. Rak piersi rozwija się najczęściej między 50.–70. rokiem życia, i jest główną przyczyną umieralności kobiet w wieku 35.–54. lat. Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka piersi, niezbędna jest odpowiednia profilaktyka, szczególnie regularna samokontrola piersi.

 

                Rak (inaczej nowotwór złośliwy) to choroba spowodowana niekontrolowanym rozwojem komórek pochodzących z danej tkanki lub narządu. W prawidłowych warunkach każda komórka naszego ciała ulega podziałom w ściśle zaplanowany sposób. Złośliwy klon komórek może rosnąć w postaci guza, powodując ucisk i zniszczenie otaczających struktur oraz dodatkowo może rozprzestrzeniać się drogą krwionośną, limfatyczną po całym organizmie, powodując powstanie nowych ognisk, czyli przerzutów. Wcześnie wykryte objawy raka piersi dają szanse na całkowite wyleczenie, dlatego tak ważne jest wychwycenie choroby w odpowiednim momencie i podjęcie właściwego leczenia. Ryzyko, że nowotwór złośliwy piersi doprowadzi do śmierci jest niskie, ale pod warunkiem, że guz piersi zostanie wykryty, kiedy jest niewielki.

 

                Aby zrozumieć jak rozwija się rak piersi, należy poznać budowę tego narządu. Pierś kobieca zbudowana jest z gruczołów, których skupiska tworzą tzw. zraziki, te z kolei pogrupowane tworzą tzw. płaty (jest ich w piersi ok. 1520). Każdy płat ma osobny przewód wyprowadzający. Oprócz tego w piersi znajduje się tkanka tłuszczowa (ilość indywidualna dla każdej kobiety – również w zależności od masy ciała), tkanka łączna, która stanowi rusztowanie dla zrazików i przewodów, a także naczynia krwionośne i limfatyczne.

 

                W diagnostyce wykonuje się szereg badań, z których najważniejsza jest mammografia, została ona uznana jako jedyna metoda obrazowa w badaniach przesiewowych u kobiet między 50. a 69. rokiem życia. Screening odpowiednio przeprowadzony zmniejsza śmiertelność z powodu raka piersi o 20%. Dzięki organizowanych masowych programach edukacyjnych oraz diagnostycznych wyleczalność tej choroby z roku na rok jest coraz lepsza i w Polsce 5-letnie przeżycia wynoszą około 78%, co klasuje nasz kraj w czołówce krajów wysokorozwiniętych.

 

                Rak sutka w około 70–80% wywodzi się z komórek wyścielających wnętrze przewodów. Każda pierś posiada swój własny system naczyń limfatycznych. Wyglądają one podobnie do naczyń krwionośnych, z tą jednak różnicą, że płynie w nich płyn zwany limfą. Limfa powstaje jako efekt przesączania płynów w tkankach piersi. Naczynia limfatyczne zbierają limfę z tkanek piersi i dostarczają do węzłów chłonnych (stanowią one miejsce gromadzenia się komórek układu odpornościowego w okolicach dołów pachowych). Komórki nowotworowe z piersi docierają do węzłów chłonnych, co powoduje ich powiększenie. Stanowi to sygnał, że choroba weszła w fazę bardziej zaawansowaną i istnieje większe ryzyko dostania się komórek drogą krwionośną również do innych narządów i powstania przerzutów.

 

                Dokładne przyczyny raka piersi nie są wciąż znane. Istnieją pewne czynniki, których występowanie zwiększa zachorowanie: wiek (najczęściej u kobiet między 50. a 70. rokiem życia – aż około 70% kobiet ma powyżej 50 lat); genetyka (im bliższy stopień pokrewieństwa osoby chorej z innymi w rodzinie, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia raka); otyłość; czynniki endokrynologiczne (częściej występuje u kobiet, które zaczęły miesiączkować przed 12. rokiem życia oraz u których menopauza wystąpiła po 55. roku życia); alkohol; płeć (dotyczy głównie kobiet, ale sporadycznie może dotyczyć mężczyzn); rasa (częściej chorują kobiety rasy białej niż z krajów afrykańskich oraz rzadziej zapadają na nią kobiety w Afryce oraz w Azji).

 

                Okres gwałtownej proliferacji stanowi faza poowulacyjna każdego cyklu miesiączkowego, ciąża, laktacja, końcowy okres dojrzewania i początek 3. dekady życia, stosowanie hormonów egzogennych (środki antykoncepcyjne lub HTM w okresie pomenopauzalnym).

 

                Najczęściej powodem zgłoszenia się do lekarza kobiet, u których rozpoznano raka, jest wyczuwalny pod palcami niewielki guzek w piersi. Zmiana może występować pojedynczo lub w kilku ogniskach, może pierwotnie również dotyczyć okolicy pachy. Pierś może ulec zmianie w wyglądzie – obrzęk, zaczerwienienie, obraz skórki pomarańczy, który jest objawem zajęcia skóry, wysypka na brodawce lub wokół niej; kształcie – pozaciągania, zaburzenie regularności; ponadto wyciek krwi lub ciemna wydzielina z brodawki. W ponad 90% przypadków klinicznie przebiegających z wyciekiem z brodawki, nawet krwistym, powodem jest brodawczak, a nie rak. Stwierdzenie niepokojących objawów jest wskazaniem do wykonania szeregu badań dodatkowych mających na celu potwierdzenie lub wykluczenie raka piersi: mammografia (klasyczna, Tomosynteza 3D, spektralna z podaniem kontrastu), ultrasonografia – Techniki Dopplera, rezonans magnetyczny MRI (do obrazowania wykorzystuje się pole magnetyczne) piersi, Elastografia, ABUS (jako dodatkowe do MMG narzędzie w screeningu raka piersi u kobiet o gęstej budowie) oraz biopsja zmiany, która zawsze powinna poprzedzać chirurgiczne działania na piersi.

 

                Aktualnie najczęściej wybieraną i stosowaną formą diagnostyki zmian w piersiach jest biopsja pod kontrolą ultrasonografii. Biopsje cienkoigłowe, ze względu na brak materiału tkankowego, nie stanowią obecnie zastosowania. Mogą być wykorzystane w aspiracji torbieli, w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, poprawy możliwości oceny zdjęć mammograficznych, zlikwidowania torbieli nawracających. W schemacie postępowania z niepalpacyjnymi zmianami w piersi, jeżeli wynik badania MMG jest w skali BIRADS powyżej 1 – należy uzupełnić badaniem USG piersi, i w zależności od jego wyniku podejmowane jest dalsze postępowanie – biopsja lub kontrola piersi (w zależności od rodzaju zmiany ocenionej jako łagodna, z cechami złośliwości lub brak zmiany).

 

                Natomiast analiza wyniku biopsji polega na uzyskaniu zmiany określonej jako łagodna, ADH, LCIS lub złośliwa. USG piersi przeznaczone jest zawsze dla kobiet młodych, w ciąży, z budową piersi gruczołową oraz uzupełniające do badania MMG.

                Narodowy Program Badań Przesiewowych w kierunku Raka Piersi opiera się na II etapach. Pierwszy – diagnostyczny (wywiad, badanie fizykalne, USG/ MMG piersi). Drugi – diagnostyka pogłębiona. Liczba kobiet uprawnionych co roku do wykonania badania MMG to ponad 5 mln 100 tys. Liczba kobiet zgłaszających się na badanie około 2 mln 300 tys., z tej ostatniej grupy około 5–10% wymaga dalszej diagnostyki.

 

                Celem badania USG jest poszukiwanie ogniska pierwotnego w piersiach, weryfikacja nieprawidłowych obrazów w MMG, prowadzenie inwazyjnych procedur diagnostycznych, ocena stopnia zaawansowania raka, ocena odpowiedzi na zastosowaną terapię systemową, ocena nawrotu miejscowego choroby po leczeniu oszczędzającym czy rekonstrukcyjnym.

 

                Inne sytuacje, które są wskazaniem do wykonania badania USG, to: badanie przesiewowe u młodych kobiet, ocena piersi radiologicznie gęstych”, odmowa badania MMG z obawy przed napromieniowaniem, ocena implantów, poprawa zdolności mammografów. W celu standaryzacji opisów badań piersi, zarówno USG, MMG jak i MRI, wprowadzono system stworzony przez American College of Radiology (ACR) dla MMG oraz USG i dotyczy ryzyka raka piersi. BI-RADS definiuje terminologię, jaką należy posługiwać się w opisach badania, strukturę opisu oraz kategorie końcowej oceny z wnioskami określającymi dalszy sposób postępowania.

 

                Mimo tego, że MMG jest użyteczną metodą przesiewową, daleko jej do doskonałości. Czułość MMG, czyli odsetek przypadków, w których pozwala ona uwidocznić nowotwór, wynosi w przybliżeniu 80% wśród kobiet z piersiami zbudowanymi głównie z tkanki tłuszczowej, natomiast jedynie 40% u kobiet z bardzo gęstą tkanką piersi. Ponieważ gęsta tkanka piersi u młodych kobiet jest częsta, stąd MMG jest najmniej wiarygodną metodą diagnostyczną w tej grupie kobiet.

 

Bardziej efektywnym postępowaniem zamiast czekania na rozwój nowotworu jest identyfikacja pacjentek, u których prawdopodobny jest rozwój raka piersi i interwencja, zanim do tego dojdzie. Takie nadzieje stwarzają badania genetyczne.

 

Mimo że większość przypadków raka piersi nie jest związana z genami BRCA, u pacjentek z patogenną mutacją tego genu ryzyko rozwoju raka piersi przed osiągnięciem wieku 50 lat wynosi 50%, a ryzyko rozwoju raka piersi w ciągu całego życia – w przybliżeniu 85%. Ponieważ mutacje tych genów są stosunkowo rzadkie w populacji ogólnej, stąd badania te powinny być ograniczone do pacjentek z obciążonym wywiadem rodzinnym.

 

Standardem postępowania w rodzinach ryzyka i/lub u pacjentek z mutacją w genie wysokiego ryzyka raka piersi jest coroczne badanie piersi metodą rezonansu magnetycznego, począwszy od 25. roku życia. W praktyce, w związku z dziedziczną predyspozycją do rozwoju nowotworu oraz z uwagi na budowę piersi, każda pacjentka z grupy ryzyka powinna poddawać się corocznie wszystkim trzem badaniom: USG piersi, mammografii, NMR piersi.

 

Leczenie zasadnicze nowotworów złośliwych piersi jest operacyjne i polega na wycięciu gruczołu piersiowego. Nie zawsze jest możliwe usunięcie samego guzka, tzw. chirurgia oszczędzająca, i konieczne jest wycięcie całej piersi wraz z węzłami chłonnymi, a w bardzo zaawansowanych stadiach – również mięśni piersiowych. Jako leczenie uzupełniające stosuje się chemioterapię, hormonoterapię, radioterapię. Mają one na celu zniszczenie klinicznie niewykrywalnych mikroprzerzutów, które mogą pojawić się już w początkowych fazach choroby, a to może zapobiec rozwijaniu się przerzutów. Do podjęcia decyzji o sposobie leczenia chorej na raka piersi niezbędne są informacje o związanych z chorobą czynnikach prognostycznych i predykcyjnych, takich jak: zaawansowanie kliniczne nowotworu, jego profil biologiczny (typ histopatologiczny, stopień złośliwości histologicznej, ekspresja ER, PR, HER2, wskaźnik proliferacji Ki67), stan ogólny i choroby współistniejące. U pacjentki ciężarnej należy uwzględnić dodatkowe czynniki, takie jak: wiek ciąży (etap rozwoju płodu) i preferencje chorej (zaakceptowanie ryzyka podjęcia leczenia dla płodu).

 

W leczeniu nowotworów piersi niezwykle istotna jest profilaktyka. Organizowane są stale kampanie oraz populacyjne programy wczesnego wykrywania raka piersi, które skierowane są do kobiet po 50. roku życia, promujące badania diagnostyczne. Większość z nich jest ogłaszana w poradniach, szpitalach, zakładach pracy, mediach oraz środkach przekazu. Na stronach NFZ oraz wojewódzkich ośrodków koordynujących programy populacyjne podane są ośrodki medyczne, w których można wykonać bezpłatną cytologię i mammografię.

 

Całkowite wyleczenie jest możliwe tylko przy regularnych badaniach i samokontrolach piersi.

 

Samobadanie piersi jest podstawowym, bardzo ważnym elementem w procesie wczesnego wykrywania raka piersi. Składa się z dwóch etapów: oglądania stanu piersi oraz badania dotykowego. Samodzielne badanie należy wykonywać systematycznie, najlepiej w tej samej fazie cyklu miesiączkowego, tj. 2–3 dni po miesiączce, aby wykluczyć nadwrażliwość brodawek i bolesność piersi, a w przypadku kobiet niemiesiączkujących – raz w miesiącu.

 

We wcześniejszej części artykułu zostało opisane, na co powinno się zwracać uwagę podczas badania. Im wcześniej zostanie wykryty guz piersi, tym większe są szanse na to, że nie będzie on prowadził do zgonu.

 

Od czasu do czasu spotykamy się z sytuacją, że pomimo regularnie wykonywanych badań diagnostycznych, zostaje stwierdzony nowotwór o charakterze złośliwym. Nie należy z tego powodu rezygnować komukolwiek z nas z ogólnie przyjętych zasad profilaktyki. Na szczęście z takimi przypadkami mamy do czynienia niezmiernie rzadko. Najprawdopodobniej przyczyną takiej sytuacji są indywidualne, osobnicze czynniki, jak: bardzo szybkie tempo rozwoju choroby, niski stopień zróżnicowania raka, czyli duży stopień złośliwości nowotworu, trudności w interpretacji obrazu w danej metodzie diagnostycznej, pewne ograniczenia w każdej metodzie diagnostycznej mnogość zmian o charakterze łagodnym mogąca przesłonić ognisko rakowe we wczesnym stadium rozwoju oraz wiele innych, o których jeszcze nie za bardzo wiemy.

 

Pamiętajmy również, że na raka piersi mogą chorować również mężczyźni. Co roku raka piersi diagnozuje się u około 300 mężczyzn. Rak piersi u nich najczęściej kończy się śmiercią, ponieważ jest on rozpoznawany zbyt późno, a wczesne objawy najczęściej są lekceważone, gdyż panowie sądzą, że tego typu nowotwór dotyka tylko kobiet.

 

Jedno z ostatnich badań, opublikowanych na łamach prestiżowego pisma medycznego, sugeruje, że przyjmowanie aspiryny może zmniejszać śmiertelność z powodu raka piersi.

 

Pamiętajmy o zdrowym stylu życia, który ma wpływ na zmniejszenie ryzyka rozwoju raka piersi.

 

Oznacza on rzucenie palenia, umiarkowane spożywanie alkoholu oraz niskotłuszczową dietę bogatą w błonnik, warzywa i owoce. Pomocne również jest regularne uprawianie ćwiczeń fizycznych.

 

Opracowała:

dr n. med. Małgorzata Pawlak